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... 本期大師 ...... 病例介紹 基本情況 患者金某，32歲，6年因「卵巢子宮內膜異位囊腫」於當地行腹腔鏡下左卵巢囊腫剔除手術，後再次因「左輸卵管異位妊娠」行腹腔鏡下左輸卵管切除術。5月前因「反覆經期右腰部酸脹1年，體檢發現右腎盂積水1月」於我院就診。我院CTU提示：右側輸尿管狹窄，以上尿路擴張積水，未見明顯占位性病變，結合病史，局部狹窄不排除盆腔子宮內膜異位所致可能。婦科超聲波提示：子宮腺後壁3.83*2.88cm低回聲塊，腺肌瘤考慮，雙側卵巢內膜異位囊腫考慮。CA125:149.4U/ml。入院診斷：右腎盂積水，雙側卵巢內異囊腫，子宮腺肌癥。患者未婚未育，有生育要求。平素月經周期規律，有痛經病史。 手術治療經過 2019.10.22行腹腔鏡下雙側卵巢囊腫剔除術+右輸尿管狹窄松解術+右輸尿管膀胱再植術+右側輸尿管支架置入術。術中見子宮飽滿，表面大量炎性滲出，子宮後壁與直腸及乙狀結腸，雙側附件及盆側壁廣泛緻密粘連，道格拉斯窩全封閉。 術後病理：雙側卵巢內膜異位囊腫，輸尿管肌層見子宮內膜異位結節浸潤。 術後診斷 子宮內膜異位癥IV期（卵巢型、腹膜型），輸尿管DIE, 右腎盂積水，子宮腺肌癥。 後續治療 醋酸戈舍瑞林 3.6mg 皮下注射，每28天一次，連續4個周期。現予口服短效避孕藥維持治療。 討論：有生育要求的復發性多部位子宮內膜異位癥的診療策略是什麼？ ... 首先我們分析該病例特點：1.復發性的子宮內膜異位癥；2.輸尿管DIE引起腎盂積水；3.合併子宮腺肌癥；4.未婚未育，有生育要求。 根據2015版《子宮內膜異位癥的診治指南》1，子宮內膜異位癥的治療目標是：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發。治療方案的制定要基於以下幾個因素：1.年齡；2.生育要求；3.癥狀的嚴重性；4.既往治療史；5.病變範圍；6.患者的治療意願。故治療的措施需要個體化。 該患者為32歲有生育要求的年輕女性，既往有子宮內膜異位囊腫的手術治療史，但前次手術情況具體不詳。患者此次因為輸尿管DIE造成的腎盂積水入院治療，有反覆的經期腰酸的臨床表現，平素月經周期規律，卵巢功能尚可。 我們所知輸尿管DIE臨床上較為少見，常常表現為內異相關的輸尿管擴張及腎積水。發病較為隱匿，早期診斷困難。通常對於女性原因不明的輸尿管梗阻，如果臨床上有內異癥病史，結合影像學檢查如泌尿系統超聲波、IVP、CTU、MRI等有陽性發現，除外其他原因造成的輸尿管梗阻，可考慮診斷輸尿管DIE（圖1）2。輸尿管DIE的治療主要以手術切除為主，手術的目標是以切除病灶、恢復解剖、保留和改善腎功能為主，並儘量切除盆腔其他部位內異病灶以減少復發，術前及術後可輔助藥物治療。手術治療方式包括輸尿管粘連松解術、輸尿管部分切除術、輸尿管膀胱再植術以及輸尿管支架置入術等。手術方式的選擇應該根據患者的病情、梗阻部位、患者本身的泌尿系統結構特點等制定個性化的方案。對於輕度梗阻的患者，可選擇輸尿管粘連松解術，併發癥少但術後復發率較高，而對於中重度低位的輸尿管梗阻，可考慮輸尿管膀胱再植術，術後再發風險較低（圖2）2。 ... 圖1 輸尿管子宮內膜異位的診斷及相應證據級別 ... 圖2 輸尿管子宮內膜異位癥的治療及推薦級別 對於卵巢子宮內膜囊腫剔除手術，不可避免將造成卵巢組織的丟失。既往研究發現子宮內膜異位囊腫的剔除與其他囊腫的剔除，對卵巢組織結構的影響不一樣。子宮內膜異位囊腫的移除可能會造成54-69%卵巢組織的丟失（圖3）3。故有生育要求的患者手術前需全面評估手術對卵巢儲備功能的影響。對於復發性卵巢囊腫，不建議反覆手術治療。研究發現再次手術後妊娠率僅為初治的1/2，建議首選囊腫穿刺及輔助生殖技術治療。若臨床癥狀嚴重，如疼痛、囊腫逐漸增大，輔助生殖技術失敗者，應行手術治療，但手術治療不增加妊娠機率。子宮腺肌病也是影響妊娠的因素。瀰漫性腺肌病首選藥物治療；局限性子宮腺肌瘤可行手術切除。子宮腺肌瘤的切除不能完全切除病灶，復發率較高，術後妊娠子宮破裂風險增加。 ... 圖3 不同卵巢囊腫之間的結構差異，以及剔除時帶走的毗鄰卵巢組織 重視子宮內膜異位癥的長期管理。根據2018版《子宮內膜異位癥長期管理的中國專家共識》4，育齡期內異癥患者長期管理目標是控制疼痛，保護指導和促進生育，預防復發。內異癥的非手術診斷已被證實高度可信，可選擇的經驗性藥物治療的一線藥物包括NSAIDs、口服避孕藥及高效孕激素（如醋酸甲羥孕酮等）；二線藥物包括GnRHa、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，無效，可以考慮手術治療。痛經也可考慮中醫中藥治療。 病例總結 該患者為復發性子宮內膜異位癥合併子宮腺肌癥，卵巢子宮內膜異位囊腫合併輸尿管DIE並繼發腎盂積水。育齡期女性，有生育要求。這樣的病例我們需要綜合考慮，首先輸尿管DIE繼發泌尿系統梗阻導致腎盂積水，有明確的手術指征；其次該患者既往有卵巢子宮內膜異位囊腫手術操作史，二次手術需慎重；第三，子宮腺肌癥是否需要同步處理。在充分評估患者病情、卵巢功能的基礎上結合患者本身的治療意願，制定了個性化的治療策略。當手術治療達到預期療效的情況下繼續採用經驗性的藥物治療，包括GnRHa和口服避孕藥等，這充分體現了子宮內膜異位癥長期管理的思路。目前患者預後良好，泌尿系統梗阻癥狀得到有效控制，腎功能及卵巢功能也處於正常範圍。 專家點評 病例點評者：鄭偉主任 浙江大學醫學院附屬第二醫院婦科 該病例是復發性子宮內膜異位癥（IV期）合併子宮腺肌病。病灶侵犯輸尿管導致腎積水。患者年齡較輕，未婚未育，有生育要求。因此，治療有一定的難度。個性化、人性化和規範化綜合治療很重要，該病例在治療中採用了微創手術，術後結合GnRHa和口服避孕藥等綜合治療措施，保留了患者的生育功能，治療效果較好，後續應進一步評估生育條件，尤其是子宮腺肌病病灶、內膜和排卵等情況，評估生育條件，進一步制定子宮腺肌病的綜合治療與長期管理方案。 參考文獻 1. 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組,子宮內膜異位癥的診治指南, 中華婦產科雜誌 2015年3月第 50 卷第3期 2. Fabio Barra，Carolina Scala, Ennio Biscaldi , Valerio Gaetano Vellone , Marcello Ceccaroni , Carlo Terron6 , and Simone Ferrero. Ureteral endometriosis: a systematic review of epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment, risk of malignant transformation and fertility. Human Reproduction Update, Vol.24, No.6 pp. 710–730, 2018 3. Muzii L, Bianchi A, Croce C, Manci N, Panici PB. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil. Steril. 77(3), 609–614 (2002). 4. 中國醫師協會婦產科醫師分會子宮內膜異位癥專業委員會，中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組. 子宮內膜異位癥長期管理中國專家共識. 中華婦產科雜誌 2018 年12月第 53 卷第12期. 審批編號：CN-49327 有效日期：2021-3-31

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